腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，在脊柱外科疾患中其发病率占首位。而椎间盘突出症病人约 38 ％ -45 ％者合并腰椎管狭窄。国内外对单纯的腰椎间盘膨出、突出症，用 PLDD 治疗作了大量的研究，取得了可喜的成果。但对腰椎间盘突出合并退变性椎管狭窄的患者，对 PLDD 技术而言还是个禁区。自 2000 年 10 月至今，作者采用以 PLDD 为主，选择性用胶酶盘外溶解术、侧隐窝注射、小针刀松解术、手法治疗等为辅，最后利用功能锻炼和中药巩固的三阶段综合疗法，治疗了 15 例，优良率达 88.9 ％，效果较为满意。现报道如下并对此综合疗法机理进行探讨。

1. 临床资料

1. 1 一般资料
    本组 15 例，男 10 例，女 5 例，年龄 27-69 岁，平均 46.6 岁。有长期劳损史 8 例，有明显外伤史 6 例。病程最短 7 天，最长 23 年，平均 2.4 年。发病后未经过任何治疗的 2 例，其余均牵引、推拿、对闭等保守治疗。

1. 2 症状与体微
    15例均有腰痛及单侧或双侧下肢麻痛等症状，并且常常在行走最加剧。其中双下肢麻痛 4 例， 8 例有典型间歇性跛行，均无大小便障碍。查体均有腰椎棘间和 / 或椎旁局限性压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验阳性。 12 例腿外侧及足背感觉减退， 4 例拇指背伸肌力下降， 7 例跟腱反向减弱或消失。

1. 3 影像学检查
   X 线检查，本组腰椎均呈不同程度退行性改变，无骨性畸形及骨质破坏改变。 CT 扫描或 MRI 检查，本组均有腰椎间盘突出伴退变性腰椎管狭窄。其中 L3/4 椎间盘突出 1 例， L4/5 椎间盘突出 6 例， L4/5 及 L5-S1 椎间盘突出 4 例。伴继发性椎管狭窄 8 例，继发性侧隐窝狭窄 4 例，黄韧带肥厚 2 例，关节突出退变、小关节轻度移位 1 例 。无后纵韧带、椎间盘钙化先天性 发育性椎管狭窄的病例。

2. 治疗方法
2.1 治疗前准备 检查血液常规、出血时间、凝血时间、肝脏功能、肾脏功能、心电图等 ；并向家属及病人交代病情、治疗经过、配合要求、术中和术后可能发生的危险及不良反应等。
2.2PLDD 治疗 患者取患侧向上卧位，在 C 型臂 X 线透视下，取棘突旁开 4 横指（约 8-10 厘米），与病变椎间盘轴面平行的患侧为穿刺点，定位标记后，常规术区消毒，铺无菌巾单。在 X 线透视下以 0.5 ％利多卡作局部浸润麻醉后并用 18G X 150mm 穿刺针自标记点约与矢状面成 45 。 角，经皮肤、皮下组织、肌筋膜、韧带等 刺入椎间盘、侧位进针深度为椎间盘的 1/3 ，正位为椎间盘的 1/2 。利用 Nd:YAG 激光器，设定激光能量 10-20W ，脉行 1S ，有穿刺针腔导入光导纤维，进行治疗。根据患者年龄、性别、体质、病情及术中情况等确定总焦耳数。一般照射量选择在 400-1200 焦耳。术后腰围保护回病房，行抗炎、脱水、对症治疗。
2.3 辅助治疗 结合病史、体微、影像及 PLDD 术后情况进行选择，一般在 PLDD 术后 4-7 天，开始进一步针对性治疗。
2.31 胶原 酶盘外溶解术 采用山东省立医院宋文阁教授所创小关节内侧缘或椎板外切迹进路。主是适用于继发侧隐窝狭窄的病例，经 PLDD 治疗后的巨大的中央型椎间盘突出也可适用。
2.32 侧隐窝注射和小针刀松解术 对有神经根炎的患者可行侧隐窝注射消炎镇痛液，对黄韧带和 / 或神经根松解术。这要求术者十分熟悉患区解剖，并且手法轻柔稳健，要严格遵守操作规范。此方法效果很好，但风险较大，必须注意。
2.33 手法治疗 对有小关节移位、退变性椎间孔狭窄者可行手法治疗，主要用腰部左右斜板（旋腰）、骨盆回旋、直腿抬高踝关节背的手法。
2.4 巩固疗法 为巩固疗效、预防复发，原则上巩固治疗非常必要。
2.41 功能练习 每天做拱桥式、飞燕点水式、直腿抬高踝关节背屈式功能锻炼，循序渐进持之以恒。
2.42 中药治疗 可用黄芪、当归补气益血，杜仲、山药、牛膝补益肝脏，强壮筋骨以治其本当归、川芎、丹参、乳香、没药等活血化迂，理气通络止痛，川芎、杜仲、牛膝、细辛等驱风散寒祛湿以治其标。

2. 治疗时间和随访时间
   本组疗程最短 1 周，最长 6 周，平均疗程 2 周。于治疗后 1 、 3 和 6 个月定期对患者进行随访、复查、记录、对比。

3. 评定标准及治疗结果
4.1 依据 MACNAB 疗效良标准评定，具体标准如下：
优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；
良：疼痛消失，能做轻工作；
可：症状有所改善，仍存疼痛，不能工作；
差：有神经受压表现，需行手术治疗。
4.2 治疗结果 通过过以 PLDD 为主，配合其它 2-3 种辅助及巩固治疗，本组患者在治疗后和随访核实，按上述评定标准，优者占 8 例，良者占 5 例，可者占 2 例，差者 0 例，优良率达 88.9 ％。

5 讨论

    腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，而引起腰痛、下肢痛或膀胱直肠功能障碍一组症状。而椎间盘突出病人约 38 ％ -45 ％者合并腰椎管某狭窄。因为椎间盘及其周围结构在功能上相互制约，某些构造出现紊乱，可影响其它部分，因此椎间盘突出很容易造成腰椎管某些结构紊乱，导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或压迫硬膜囊，引起症状。
    据有关文献报道，退变性腰椎管狭窄症的主要病理改变有： 1 、椎间盘变性（膨出、突出、脱 出）； 2 、椎板增夺取，可呈现叠瓦样改变； 3 、腰椎假性滑脱 ； 4 、黄韧带增夺取，重叠； 5 、椎体后缘增生； 6 、椎间小关节增生，关节囊松弛，小关节轻度移位； 7 、椎弓根增粗； 8 、硬 膜 囊肥夺取与周围组织粘连； 9 、神经根充血、水肿、渗出，与周围组织粘连； 10 、硬膜囊前侧及神经根伴行血管变粗、迂曲等 。
    1-7 为腰部脊椎生物力学失衡引起的退变，是致压因素。 8-10 为致压因素引起的继发性改变，一般情况下是可逆的。有人认为，么椎间盘退变，为一切病理变化的根据。因此二者并存。引起狭窄的病理改变往往是几个相驿狭窄因素的叠加，形成绝对狭窄。因此，对于腰椎间盘突出症全并退变性椎管狭窄症的治疗，无论采用手术方法或非手术方法，仅针对某一致压因素进行治疗都很难奏效或易复发。
    本组以 PLDD 为主的综合疗法，就是针对多种致压因素及纪元压组织（马尾和神经根等 ）继发性病理变化的可逆性和主次关系而设计的，并且互相弥补了单一疗法的缺陷不足。
    首先利用 PLDD 将病变节段椎间盘的髓核汽化、变性、凝固，以降低盘内高压，取得良好瘫痪的关键。
    其次，再选择针对性的辅助疗法，如利用侧隐窝胶原酶溶解术，可溶解侧隐窝及部分椎管后缘区突出的间盘组织。利用侧隐窝消炎镇痛液的注射消除神经根的充血、水肿、渗出，利用小针刀可松解黄韧带的肥夺取和神经根的粘连。利用手法矫正存在的小关节错缝，可改变致压物与硬膜囊和神经根之间的位置关系。通过个体化针对性的治疗。可以进一步从根本上改善或消除致因素 对马尾或神经根的压迫，达到较理想的治疗效果。
    为了增强和稳定疗效，一定要配合上巩固疗法。因为功能锻炼，可增强脊椎外源性稳定因素，改善或矫正腰部生物力学失衡带来的脊柱失稳，从而从根本上逆转或减缓由退变引起的椎管内各种病理变化，并且直腿抬高时，神经根在椎间孔内移动的距离可达 2-5mm ，这一移动足可松解和预防粘连。再者，腰椎间盘突出合并椎管狭窄，也属椎管传统医学腰或 痹症是以肝肾不足，气血亏虚为本，外伤及外感风寒湿邪痹经络为标。据有关文献及作者临床观察，如真正能辨证论治，确实有扶正去邪之功。通过以上综合治疗，完全可以有较好好的远程疗效。
    由于 PLDD 在脊柱外科的临床应用起步较晚，本组病例数量较少，随访时间还较短，这有赖于各位同道 和我们一起继续努力，注意跟 随访，以便使此疗法不断完善和发展，以利于更多的患者。