在过去两年里我们对腰椎间盘障碍病例采用 YAG激光行经皮椎间盘减压术（PLDD），同时进行了显微手术摘出法。现将两种手术方法进行比较，并重点讨论PLDD的适应证，现报道如下：

方法及病例

    PLDD是用YAG激光，让腰间盘病例的患侧位于上方、取侧卧位、距正中四横指外侧为皮肤刺入点、将激光纤维诱导装置置于障碍椎间盘内，用激光照射燃烧气化椎间盘的一部分，以减轻神经根受压。本院以椎间盘膨出（protrusion）病例为PLDD的主要适应症，以拒绝保守治疗者为对象。椎间盘突出髓核突破后纵韧带的病例采用显微手术方法。穿刺针尖变性椎间盘水平方向病灶侧2/5，前后方向以硬膜囊侧2/5处为靶心。YAG激光是接触性激光，燃烧部位由纤维尖起连续约3mm X 8-10mm的纺锤空间。纤维针过于接近硬膜囊及神经根，在燃烧时也会燃烧这部分组织的危险。
    病例为从 1997年12月至1999年3月，在本院实施PLDD或显微手术的腰椎间盘突出病例共96例（表1）。PLDD40例，显微手术为56例。PLDD40例中男女比32：8，年龄17-73岁（平均46岁），障碍水平L3/4；1例，L4/5；30例，L5/S1两处病变者为3例。显微手术56例，男女比42：14，年龄17-74岁（平均44岁），水平为L3/4-4例，L4/5-25例，L5/S1为26例，L4/5、L5/S1两处病变者为1例。
    腰间盘突出分类按美国矫形外科学规定。病例按膨出型（ protrusion:纤维环未完全破裂仅膨出；bulging）,突出型（extrusion:纤维环断裂椎管内存在髓核组织），游离型（sequestration）分类，间盘突出又按后纵韧带有无破裂而分为后纵韧带下突出型（sublinamentous extrusion）与经后纵韧带突出型（transligamentous extrusion）.按此分类40例PLDD中出型2例。显微手术56例中无膨出型 及游离型者，有8例后纵韧带下突出，48例为为经后韧带突出型（表2）。PLDD大部分病例为膨出型。而显微手术主要为突出型。
                                  病例提示
    [例1]患者36岁、男性、6年前出现腰痛、1年前出现左下肢痛，神经检查左直腿抬高试验阳性。MRI见L4/5左后外侧后纵韧带下突出型改变，左L5神经根受压。实施PLDD，3个月后症状消失。
[例2]患者60岁、男性、半年前出现腰痛，其后出现下肢痛。疼痛并不剧烈，每当工作时即出现腰痛右小腿外侧感觉减退。MRI见L4/5右后外侧间盘膨出。PLDD术后症状。术后11个月随诊MPI见右L5神经根的压迫解除。

                                  结果
   治疗成绩按JOA评分（总评分15）评定（表3）。PLDD治疗成绩，JOA评分提高5分以上为显效1例，3-4分为有效7例，1-2分为轻度改善5分以上者27例，3-4分者14例，1-2分者10例，不变1例，再次手术有4例。
    PLDD实施前后MRI片上变化，椎间盘突出改善18例，无变化21例，恶化1例。术式以间盘膨出者为主，间盘突出的病例则首选显微手术。但间盘突出型中按患者希望及全身状态有7例施行了PLDD，其中后纵韧带下突出者5例，经后纵韧带突出者2例，后纵韧带下突出者5例中有效1例，轻度改善3例，1例加重，二日后再次施行显微手术。经后纵韧带突出的2例中，均未见效果。PLDD实施40例中，再次施行显微手术者3例，其中，经后纵韧带突出者2例，后纵韧带下突出者1例。PLDD实施40例MRI有上椎体炎，观察其临床经过，未见由椎体炎导致神经症状的加重，PLDD术后1周内出现顽固性头疼者4例，背疼者2例，这些病例均是早期的患者，照射均超过1000焦耳，故在以后的治疗中均限定在1000焦耳以下，未再出现类似并发症。

                                  讨论
   PLDD的医学根据是1993年由choy发表的激光椎间盘内燃烧气化可减弱椎间盘内压50％的实验结果。由于PLDD可使椎间盘内压力下降而解除对神经根的压迫，并改善神经障碍，本科对椎间盘膨出病例采用了PLDD，并认为PLDD是椎间盘膨出的最佳适应症，从术后效果看也是如此。显微手术不适应于间盘膨出的病例，但适应突出型。后纵韧带下突出型亦存有效病例，按病例的并发症及社会条件来看实施PLDD是没有问题的。但是后纵韧带突出型中，突破后纵韧带突出的髓核压迫神经根，椎间盘内压力减低也不能解除对神经根的压迫。本院实行的经后纵韧带突出型2例均未出得疗效。腰间盘障碍治疗分为保守治疗与手术治疗，对于尚不须手术治疗但保守治疗又无效的病例可考虑PLDD治疗。当然PLDD是以椎间盘内压力减轻为目的，由减压为目的，由减压而间接解除对神经根的压迫，减轻神经症状。手术疗法则是用肉眼或显微镜已突出的椎间盘组织，解除神经根压迫，为直接治疗手段。但是，尽管膨出型不存在髓核突出，如切开纤维环及纵韧带会有产生椎间盘突出的危险性，故膨出型则没有外科手术治疗的适应症。
保守疗法有药物疗法、物理治疗及牵引治疗，膨出型采取保守治疗希望改善症状的做法常是无效的，长期无效的保守治疗只会继续给病人带来痛苦，使其社会性活动受限，无效的保守治疗继续下去反而有害。
    PLDD本院在门诊进行，不需入院。有关PLDD并发症、照射超过1000焦耳会产生椎炎、头疼、颈痛1000焦耳以下则无此并发症。当然由PLDD不能减轻所有腰痛及下肢痛，经后纵韧带突出型者并非PLDD适应症。另外，合并腰部椎管狭窄者须做脊管扩大术。

第十二届国际激光大会在北京召开
    第12届国际YAG激光研讨会暨北京国际激光医学会议于2001年10月27日至28日在北京华侨大厦召开。
中华医学会宗淑敏会长、中华医学会激光学会主任陈明哲教授、日本著名学者东京大学名誉教授渥美和彦博士等国内外著名学者、专家200余人出席了开幕式。会议期间共宣读医学激光论文118篇，医学激光现场演示四场，充分展示了激光在医学多学科的领域的应用。如:经皮激光椎间盘减术、口腔齿科治疗及皮肤美容等。日本著名骨科专家丸茂仁博士还在中日友好医院进行了经皮激光椎间盘减压术表演。
会议期间，国内外著名学者就医学激光领域最新研究进展和热点问题进行了专题讲述，为YAG激光在医学领域的应用、推广起到了促进。