自 1987年由choy报道使用Yag激光经皮椎间盘减压术（PLDD）以来，在日本1991年米泽等，1998年西岛等对其实用性均有所报道。本法是用激光照射椎间盘，使之蒸发气化，使椎间盘容积减压而达到症状改善的低袭性治疗。激光照射椎间盘后，照射部位的椎间盘蒸发气化，产生气体并使椎间盘炭化，由于X线透视法不能评价激光照射部位的改变，在CT透视下可实时确认穿刺路径，使针刺入即安全又容易，高清晰CT图像即可确认激光照射中椎间盘的变化又可客观评价。本文就激光照射致猪椎间盘的变化并用CT图像予以评价，并对CT透视的方法、适应症、以及CT 图像对椎间盘蒸发气化的评价等做如下报道。 本治疗法于 1999年7月在日本被为高度先进的医疗。

实 验 观 察

    本实验对猪椎间盘激光照射后椎间盘的变化，用 CT图像进行分析。将激光光纤穿刺针穿刺到猪椎间盘，以10瓦特/秒、1秒间隔的照射，再由CT取得照射中的图像。蒸发气体所致低浓度部位在50焦耳照射后即可见到，其范围随照射量的增加而扩大。在390焦耳照射后的图像上可见激光前端部分出现新的低密度区，随照射量增加其范围在扩大。照射后猪椎间盘的断面上，照射390焦耳后，激光前端产生低密度区可用肉眼见到炭化的椎间髓核，刚照射后所见低密度区为蒸发的气体。

CT透视下的PLDD

（1） 临床病例
    1988年8月至1999年2月共做14例。男11例，女3例，年龄23-60岁、平均46.1岁，PLDD的椎间盘部位L4-5为12例，L5-S1为2例（表1）。其中2例为椎间盘突出复发例。
   在猪椎间盘激光照射中的 CT图像上，50焦耳照射后见有蒸发气体。390焦耳起见激光前端产生小的1低密度区、渐渐增大。在激光照射后钎椎间盘断面上，1390焦耳照射后的断面，从390焦耳起激光纤维前端产生的低密度区是炭化组织。

（2） 适应症选择的标准
    在 CT及MRI图像上为纤维环未破的腰椎间盘突出，且有与突出水平一致的神经根症状，并经6周以上保守治疗无效的病例为适应证选择的标准。间盘突出术后的复发病例（2例），MIR上见有间盘突出且椎间盘隙尚保持者亦为适应病例。有变形性椎管狭窄、脊椎滑脱及其并发症、椎间隙明显狭窄、单纯腰痛、有马尾神经症状、影象诊断上有明显纤维环破裂的间盘突出及游离型间盘突出者均非适应症。
    穿刺点，穿刺深度，穿刺角度均可正确测量。

（3） 治疗效果的评定
   治疗效果评定使用日本矫形外科腰椎疾病治疗成绩判定标准（ JOA评分），MacNab标准在术前、术后1周及术后3个月时进行比较评定。JOA评分包括自觉症状、他觉症状、日常生活动作、膨胱功能予以客观评价，共计29分。由JOA评分改善率达20％以上为有效，按改善率进行评价。激光照射中每隔100或200焦耳于照射部位行CT扫描以观察椎间盘内蒸发气化的状态。

（4） 方法
    使用能做 CT透视的CTW3000AD，患者在CT上取腹卧位，在症状重的患侧局麻下穿刺，先从CT上得到与目标椎间盘平行的扫描断面，再从合适的断面像上测量穿刺点、穿刺角度，并于皮肤上做好标记。消毒穿刺点，用开孔定位仪定位，局麻至穿刺路经的肌层为止。使用为激光纤维插入的外套针为18或16G，用手按事前测好的穿刺角度及穿刺深度，穿刺到椎间盘外缘为止，从椎间隙外缘至椎间盘中央的穿刺，为保证正确须在CT透视下进行。
    CT透视时为减少患者吃线，仅在关键区域尽可能使用ROI扫描（workin progress）,为避免术者穿刺时直接吃线，可使用CT导引针控制仪。
    使用的激光是 Nd:Yag（1064nm）8瓦特/秒，1秒间隔行600-1300焦耳的照射。照射间隔及照射结束则参考患者的自觉症状、他觉症状、CT图像上所见照射面积、蒸发气体的位置及目标照射量来。有无出血等术后并发症可在CT确认。手术当天在床上保持安静，原则上次日出院。

（5） 结果
1. CT透视下PLDD实用性
    CT引导穿刺可在与椎间盘平行断面上测好穿刺点、穿刺角度、穿刺深度（以nm为单位），并在确认椎体、椎间关节、神经根的同时插入针，从锥间隙外缘穿刺至椎间盘中央时使用，可在图像上实时确认穿刺针尖所处位置。由穿刺后CT图像及MPR（多元重组）图像以及3次元再组图像，确认穿刺针与椎间盘的关系。使用CT导引穿刺针穿刺仪的把手可确保1mm穿刺的精密度，术者的吃线量与CT断层的表面线量相比较，可减轻到不足1％。用ROI扫描可得到所需部位的图像，由此要减轻X线吃线量25-50％。通过激光照射中每100-200焦耳的CT图像，可正确了解激光照射中椎间盘内蒸发气体产生的范围。

2.激光照射中椎间盘的监测
    14例中11例见有蒸发气体、其面积为28.3 X 422 X5mm 2 ,平均150.6mm 2 (表1)。每隔100或200焦耳的CT图像上从照射早期即可见到由蒸发气体所致的低浓度区，有的照射中可见到气体，但亦有在激光照射结束时仍未见到气体（3例）

3.治疗效果的评定
    激光照射量 600焦耳2例，800焦耳1例、1000焦耳1例、1200焦耳8例、1300焦耳2例，2例为600焦耳者为术后病例。全部病例均明显改善（表1）。JOA评分从术前平均12.8/29分改善到术后1周平均为24.9/29分，3个月后26.4/29分，结果良好。按JOA评分改善率为44％-89％，平均72.8％。MacNab标准则全例反应良好。术后除穿刺部疼痛外未见其分症状。无感染性、热性椎间盘炎及神经根损伤等严重并发症。另CT所测椎间盘内蒸发气体面积与症状改善之间不相关。

讨 论

    经皮椎间盘突出的激光减压术多在 X线透视下进行，最近有CT与X线透视组合法及MRI法，这些方法均在图像使PLDD更加安全可靠地进行。本文所示CT透视下行PLDD时，易确认穿刺途径，可由鲜明的CT图像来扑捉激光照射中椎间盘的变化，如Gagni等所报道，可客观地评价PLDD。
    CT具有优越的空间分辨能力、目标椎间盘的椎间隙、关节突、椎体、神经根的位置关系等均可在1个平面上清晰地观察到，故在穿刺椎间盘时可正确掌握穿刺、故能避开对椎体终板及椎体的激光直接照射。CT透视法具有1秒6幅图像的时间分辨能力，故能实时穿刺，CT导引穿刺针穿刺仪能达到以1mm精密度穿刺到髓核中央。PLDD吃X线问题，由于CT导引针穿刺仪的使用，可使术者手部回避到不足1％，使用ROI扫描可使患者吃线量减轻25-50%.
    猪椎间盘实验中 CT所拍到的低浓度区为蒸发气体与髓核炭化部分。临床病例CT象上蒸发气体与炭化部分均为同一CT值，故紧靠CT值无法区别两者，在椎间隙早期出现的在椎间隙内扩散低浓度部分是蒸发气体，照射中激光纤维前端开始扩展低浓度部分是髓核的炭化部分，这可从实验结果推测出来。激光照射产生蒸发气体贮留于椎间隙内会产生椎间盘内压力与温度上升，会带来治疗中的疼痛及神经症状的加重，故对治疗中蒸发气体的评价很重要。CT的高空间分辨能力在临床病例照射的评价中甚为适用，它能明确确认出小量的蒸发气体。本次14例中11例见有蒸发气体与炭化部分的低浓度区1例在突出间盘同见有气体蒸发，这在决定照射量及照射间隔时成为指标之一。14例中3例未见蒸发气体、系因气体由导引穿刺针穿刺仪将其排出所致。
    PLDD的选择标准如Gagni所示、为纤维环未破的间盘突出，6周保守治疗无效、有麻木、疼痛、麻痹等单标准的也积极予以PLDD治疗。后纵韧带穿破病例，因激光照射致椎间盘内压增高时、高热蒸发气体会很容易扩散到硬膜外腔而损伤到脊神经、故予以除外。
    Nd:YAG激光经皮椎间盘突出治疗效果为67-83％，平均有效率80％。本组CT透视下PLDD的治疗结果，全部病例JOA评分均有改善，改善率为44％-89％（平均72.8％）。文献报道PLDD的并发症为热性、感染性椎间盘炎未见到，这是由于来格选择适应症以及CT下能与椎间盘平行穿刺其中央部分，以及照射量在1300焦耳以下有关。经皮PLDD系低侵袭度治疗，必须避免热性椎体、椎间盘炎等并发症，并保全椎间孔及其近傍走行的神经根等，为此，用CT来正确监测是很实用的方法。

总 结

    本文叙述了使用 CT透视法经皮椎间盘突出的激光治疗。CT的空间分辨力及组织分辨力优越，使用CT透视法可实时确认穿刺针穿刺到椎间盘中央。有关使用激光照射致椎间盘的变化，由猪椎间盘的实验可确认椎间盘产生的蒸发气体及随后的髓核炭化。临床病例中，激光照射中CT图像上的低密度区可客观地评价椎间盘的变化，并做为激光照射治疗的一个指标。PLDD适应症是纤维环未破的间盘突出，高精细图像监测CT使用，术中即可客观评价，其适用范围今后将会更加扩大。本文CT透视下PLDD病例全部有效，无并发症发生，鉴于PLDD的历史尚浅，今后尚需进一步积累病例及研究。